E r k l ä r u n g 


Hiermit erkläre ich, dass die Betriebserlaubnis für das Fahrrad mit Hilfsmotor/Kleinkraftrad/Leichtkraftrad

(nicht zutreffendes streichen) 


des 

Herstellers ...................................

Fahrgestellnummer .................................

ggf. amtl. Kennzeichen .................................. verloren gegangen ist.


Das Fahrzeug ist nicht aus verkehrstechnischen oder anderen Gründen sichergestellt oder die Betriebserlaubnis einem Dritten überlassen worden.


Name: .............................. Vorname: .............................

PLZ / Wohnort: ............................................................. 

Straße: ............................................



Datum: ..................................... ..........................................................
(Unterschrift des Antragstellers)



(wird von der Polizei ausgefüllt)


Für das oben angeführte betriebserlaubnispflichtige Fahrzeug besteht keine Fahndungsnotiz.




Datum: ........................... Unterschrift: 





(Stempel der Polizeidienststelle)